МӘМС шеңберіндегі медициналық қызметтерді тиімді пайдалануға қатысты көпшіліктің көкейінде жүрген сұрақтарды «Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры» КЕАҚ Түркістан облысы бойынша филиалының директоры Бақыт Исмаханбетовке қойған едік.
– МӘМС жүйесінің тиімділігіне тоқталсақ…
– Елімізде 7 жылдан бері жұмыс жасап жатқан әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі ортақ жауапкершілік қағидатына негізделген модель.
Яғни, төленетін жарналардың мөлшері әрбір төлемшінің қиығында бөлек алғанда салыстырмалы түрде көп емес. Сондықтан бір адамның жиналған ақшасы медициналық қызмет ақысын төлеуге де жетпейді. Мәселен, өзін-өзі жұмыспен қамтыған адам ай сайын 4 250 теңгеден төлеп, бір жылда төленген сомма бар болғаны 51 000-ақ теңгені құрайды. Егер медициналық ұйым әр адамның жыл бойына төлеген қаражатына сәйкес емдейтін болса, онда жиналған ақша ештеңеге жетпейтін еді.
Тәжірибе көрсеткендей, МӘМС жүйесі енгізілгелі ем-домдық маңызы зор ауқымды процедуралар, күрделі оталар жасатуға, бағасы қымбат, ақпараттық ауқымы кең, маңызы зор зертханалық және аспаптық тексерулерге жүгінушілер саны артып, халыққа қолжетімді бола түсті.
Бүгінде Қазақстаннан шықпай, ортақ жауапкершілік жүйесі бойынша аллогенді дің жасушаларын трансплантациялау (құны: 16,9 миллион теңге), фармакорезистентті эпилепсия кезінде кезбе нервті ширату (құны: 9,7 миллион теңге), бауыр трансплантациясы (құны: 8,6 миллион теңге), автоматты кардиовертерді имплантациялау (құны: 8,3 миллион теңге), электромагнитті есту аппаратын импланттау (құны: 7,6 миллион теңге), аорталық қақпақшаны эндоваскулярлық алмастыру (құны: 6,5 миллион теңге) қымбат оталарды жасатуға болады. Ортақ жауапкершілікке негізделген жүйеде қаржы орта қазанға жинақталып, ортақ шоттан алынады. Жүйенің әсіресе қалтасы қалың емес қарапайым халық үшін тиімділігі осында.
– Пациенттің құқығы бұзылған кезде қайда жүгінеді?
– Кейде пациенттер дәрігер кабинетінен немесе қабылдаудан соң мәселенің байыбына жету үшін бірден облыстық денсаулық сақтау басқармасына, орталық денсаулық сақтау министрлігіне, немесе Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына хабарласады. Олардың басым бөлігі емхана немесе ауруханада тұрақты негізде жұмыс жасайтын Пациенттерді қолдау қызметіне тиісті сауалдарын қойып, нақты көмек ала алатындарын біле бермейді.
Пациенттерді қолдау қызметі медициналық көмекті ұйымдастыру мен медициналық ұйымның клиникалық қызметіне талдау жүргізіп, медициналық көмекті көрсету тәртібі мен стандарттарының бұзылуын, медициналық жағдайлар немесе медициналық қызмет көрсету нәтижесінде пациенттің өмірі мен денсаулығына зиян келтіру фактілерін анықтап, азаматтардың өтініштерін қарайды.
Жалпы, әр емханада пациенттерді қолдау қызметі бар. Құқығы аяқасты болған пациент мәселесін емханадан шықпай, сол қызметке жүгіну арқылы дәл осы жерде, сол мезгілде шешсе болады. Егер мәселе сол жерде шешіле қоймаған жағдайда ғана Қордың Qoldau 24/7 мобильді қосымшасы, Telegram-дағы Saqtandyry-бот, fms.kz сайты, 1414 бірыңғай байланыс орталығы арқылы арқылы өтінім қалдыра алады. Түскен арыз-шағымдардың бәрі міндетті түрде қаралады.
Осы тұста, азаматтарды өз құқығын қорғауға белсенді болуға шақырамын. Себебі уақытылы және негізді жүгінген кезде бұл арыз-шағымдарды қарап, бұзушылықтарды тез қалпына келтіру денсаулық сақтау жүйесін жақсартуға аса зор ықпалын тигізетіні даусыз мәселе.
– Медициналық ұйымдар көрсеткен қызметтер бойынша қанша арыз-шағым түсті? Жалпы, арызды қарау жағы қалай болып жатыр?
– Қор филиалына тұрғындардан арыз-шағымдар СРМ желісі және Е-өтініш порталы арқылы түседі. Өткен 2024 жылы 3 680 өтініш түсті. Оның ішінде, арыз-шағым – 1263, алғыс айту – 635, консультация – 1265, уақытша сақтандырылған мәртебесін тағайындау – 517.
Ал, ағымдағы жылдың бірінші тоқсанында 312 арыз-шағым түсті. Шағымдардың мазмұнына келер болсақ, медициналық көмектердің сапасыз көрсетілуі – 102, медициналық көмек көрсетуден бас тарту – 115, дәрілік заттарды беруден бас тарту (балалар тағамы, АЛО т.б.) – 49, медициналық ұйымға тіркелуге қатысты сұрақтар – 21, медициналық ақпараттық жүйелердегі дұрыс емес мәліметтер (жалған тіркеу, қосып жазу) – 7, МӘМС сұрақтары бойынша кеңес алу – 2, медициналық қызметтерді ұзақ күту – 8, медициналық этика мен деонтология қағидаттарының бұзылуы – 5, өтініштер қайталануы – 3.
Қор филиалының өткен жылы жүргізген жоспардан тыс тексеру барысында «Доктор медикал» ЖШС, Отырар аудандық орталық ауруханасы, №1 облыстық перинаталдық орталығында көрсетілген қызметтерге көңілі толмаған пациенттің арызы бойынша зерделеу жұмысы жүргізіліп, 2,2 млн теңге айыппұл салынды. Ал, ағымдағы жылы жоспардан тыс тексеруде «Ролланмед» ЖШС және «Нұрлымед» ЖШС медициналық көмек көрсету ережелерінің сақталмауына байланысты ақаулар нақтыланып, 500 мың теңгеден астам айппұл салынды.
Науқас Damumed қосымшасында өзіне дәрігерлік көмек көрсетілгені туралы жалған жазбаны байқаса, Қорға шағымдануы керек. Ондай жағдайда біз медицина мекемесін жоспардан тыс тексеріп, артық жазба арқылы табыс тапқаны анықталса, табысынан үш есе көп айыппұл саламыз. Егер жалған жазбасы көбейіп, табыс мөлшері белгіленген мөлшерден асып кеткені анықталса, құқық қорғау органдарына жүгінеміз. Тиісті органдардың берген бағасына қарай біз заңнан аттаған медициналық ұйымдармен келісімшартты үзуге дейін барамыз. Бұдан соң ондай ұйым қормен үш жылға дейін жұмыс істей алмайды.
– Жеке меншік тіс емханалары МӘМС шеңберінде қызмет көрсетеді ма?
– ҚР ДСМ 2020 жылғы 21 қыркүйектегі «Шұғыл және жоспарлы стоматологиялық көмекке жататын халықтың жекелеген санаттарының тізбесін бекіту туралы» №106 бұйрығына сәйкес, стоматологиялық көмек МӘМС шеңберінде азаматтардың жекелеген санаттарына ҚР Үкіметі белгілеген шеңберде ғана көрсетіледі.
Стоматологиялық көмек жоспарлы және шұғыл тәртіпте 18 жасқа дейінгі балалар мен жүкті әйелдерге көрсетіледі.
Шұғыл тәртіпте азаматтардың жекелеген санаттарына: ҰОС ардагерлеріне; 1, 2, 3 топтағы мүгедектігі бар адамдар; атаулы әлеуметтік көмекті алушылар, жасы бойынша зейнеткерлер, инфекциялық, жұқпалы әлеуметтік мәні бар аурулармен және айналасындағылар үшін қауіп төндіретін науқастар, мүгедектігі бар балаға күтім жасайтын және бала кезінен бірінші топтағы мүгедектігі бар балаға күтім жасайтын жұмыс істемейтін адамдар, сондай-ақ «Алтын алқа», «Күміс алқа» алқаларымен марапатталған көпбалалы аналарға көрсетіледі.
Стоматологиялық көмекті емханалар жанындағы стоматологиялық кабинеттен де, әлеуметтік медициналық сақтандыру қорымен шарт жасасқан жеке стоматологиялық клиникалардан да алуға болады.
– Соңғы кезде адамдар МӘМС жүйесіндегі мәртебесінің сақтандырылмағаның емханаға ем алуға барған кезде біліп, тиісті көмекті дер кезінде аламай жатқаның айтады. Осындай мәселеге ұрынбас үшін не істеуге болады?
– Ия, біраз азаматтар мәртебесі сақтандырылмағанын емханаға барғанда бір-ақ біліп жатады. Мұндай қолайсыздық туындамас үшін дәрігерге бармастан бұрын мәртебені тексеріп алған жөн. Егер бір айдың төлемі болмаса, мәртебесі «сақтандырылмаған» болып өзгереді. «Сақтандырылған» мәртебесі болуы үшін қызметкердің соңғы 12 айдағы МӘМС жарналары бойынша берешегі болмауы тиіс. Жарнаның уақытылы түсіп тұруы қорға ғана емес, науқастың өзіне де қажет дер едім. Қордың әр азаматы ЖСН енгізіп, msqory.kz ресми сайты, Qoldau 24/7 мобильдік қосымшасы, Telegram-дағы @SaqtandyrýBot арқылы міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіндегі өз мәртебесін біле алады. Сондай-ақ, Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры екінші деңгейдегі банктермен және медициналық ақпараттық жүйелерді жеткізушілермен тиісті келісімдер жасай отырып, сақтандыру мәртебесін тексеру және жарналарды төлеу үшін сервистерді кеңейту бағытында тұрақты жұмыс жүргізіп келеді. Бүгінгі таңда бұл мүмкіндік Damumed, Halyk (Халық банкі), BCC.KZ (ЦентрКредит банкі), Kaspi.kz (Kaspi Bank), Forte (Forte Bank), Freedom SuperApp (Фридом Банк Қазақстан), Bereke bank (Bereke Банк) қосымшаларында қолжетімді. Төлем жасалмағаны анықталған жағдайда, бірінші кезекте жұмыс берушіге тікелей жүгіну қажет. Егер жұмыс беруші төлем жасаудан бас тартса, қызметкер тиісті мемлекеттік органдарға, яғни еңбек инспекциясына немесе кәсіподақ ұйымдарына жүгінуге құқылы.
Роза НАРЫМБЕТОВА.